Saturday, March 27, 2010

Demam Berdarah Dengue

بسم الله الرحمن الرحيم
*Intan Risna/ Tropmed Group 7/ Case 1

Pasien
Denny, laki-laki, 10 tahun
Keluhan utama Demam tinggi selama 5 hari.
Suhu tubuh: Hari 1-2 = 38.9 - 39.5 derajat C. Hari 3 = 37.5-38 derajat C. Hari 4 = Hari 1-2.
Keluhan penyerta panas wajah, pusing, myalgia, athralgia dan epistaksis.
Lab Hb 13.4%. WBC 3400/mm3. Ht 40%. Pct 98000/mm3.
PF
KU: Sakit sedang
TTV: T: 110/70 mmHg. N: 100/mnt. R: 28/mnt. S: 39,5
KL: Ptechiae pada ekstremitas, axilla dan wajah. Hepatomegali.
Tes Tourniquet: +

Cukup ya gambaran kasusnya? Maaf kalau hasil translasinya kurang memuaskan ^^, kasus asli berbahasa Inggris.


Epidemiologi
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia pertama kali dicurigai di Surabaya pada 1968, tetapi konfirmasi pasti melalui isolasi virus baru dapat dilakukan pada 1970. Sejak saat itu penyakit DBD menyebar ke berbagai daerah, sehinga sampai tahun 1980 seluruh provinsi di Indonesia telah terjangkit DBD (endemis). Sejak pertama kali ditemukan jumlah kasus cenderung meningkat secara signifikan, baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit.

Etiologi
DBD disebabkan oleh infeksi virus dengue (baca: virus denggi), yang terdiri dari empat tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 (baca: virus denggi tipe 1-4), dan ditularkan melalui gigitan nyamuk betina Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang telah terinfeksi oleh virus dengue dari penderita penyakit DBD sebelumnya. Kedua jenis nyamuk Aedes ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat2 dengan ketinggian lebih dari 1000 meter diatas permukaan laut. Di Indonesia virus dengue tipe 3 merupakan serotipe terbanyak dan sangat berkaitan dengan kasus DBD derajat berat dan fatal.

Masa inkubasi penyakit DBD yaitu periode sejak virus dengue menginfeksi manusia hingga menimbulkan gejala klinis, antara 3-14 hari, rata-rata antara 4-7 hari.

Faktor-faktor yang Berperan dalam Penularan Penyakit DBD
1. Faktor Pejamu (Inang) yaitu manusia yg rentan tertular penyakit.
DBD dapat menyerang segala usia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-anak lebih rentan tertular penyakit yang berpotensi mematikan ini. Di daerah endemi, mayoritas kasus penyakit DBD terjadi pada anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun.
Anak-anak cenderung lebih rentan dibandingkan kelompok usia lain, salah satunya karena faktor imunitas yang relatif lebih rendah dibandingkan orang dewasa.

2. Faktor Penyebar (Vektor) dan Faktor Penyebab Penyakit (Agen)
Agen:
Virus dengue merupakan anggota famili Flaviviridae dengan genom (kode genetik) RNA rantai tunggal yang dikeilingi nukleokapsid (selubung inti). Virus dengue bersifat termolabil (labil terhadap panas). Sifat ini harus diperhatikan ketika kita hendak melakukan isolasi ataupun mengultur virus.


Empat tipe virus penyebab DBD dapat dibedakan melalui isolasi virus di laboratorium. Infeksi oleh salah satu virus dengue akan memberikan imunitas yang menetap terhadap infeksi virus yang sama pada masa yang akan datang. Namun, hanya memberikan imunitas sementara terhadap infeksi tipe virus lainnya. Misalnya, seorang yang telah terinfeksi oleh virus DEN-2 akan mendapatkan imunitas menetap terhadap infeksi virus DEN-2 pada masa yang akan datang. Namun, ia tidak memiliki imunitas menetap jika terinfeksi oleh virus DEN-3 di kemudian hari. Selain itu, ada bukti2 yang menunjukan bahwa jika seseorang yang pernah terinfeksi oleh salah satu tipe virus kemudian terinfeksi oleh tipe virus lainnya, gejala klinis yang timbul akan jauh lebih berat dan sering kali fatal (secondary heterologous infection).

Vektor:
Aedes aegypti


Nyamuk Aedes aegypti betina dewasa memiliki tubuh berwarna hitam kecokelatan. Ukuran tubuhnya antara 3-4 mm. Tubuh dan tungkainya ditutupi sisik dengan garis-garis putih keperakan. Di bagian punggung (dorsal) tubuhnya tampak dua garis melengkung vertikal di bagian kiri dan kanan yang menjadi ciri dari nyamuk spesies ini.

Nyamuk Aedes aegypti bersifat diurnal, yakni aktif pada pagi hingga siang hari (sekitar pukul 8.00-12.00 dan 15.00-17.00). Saat beristirahat (tidak menghisap) nyamuk bisa berada di dalam atau di luar rumah, di semak-semak, tanaman rendah, atau benda-benda yang tergantung di dalam rumah (pakaian, sarung, dll). Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas sekitar 10 hari. Jarak terbang nyamuk ini sekitar 40 meter, dengan bantuan angin bisa mencapai 2 km.

3. Faktor Lingkungan
Nyamuk Aedes aegypti sangat suka tinggal dan berbiak di genangan air bersih yang tidak berkontak langsung dengan tanah misalnya: genangan air di kaleng bekas, bak mandi, ban bekas dsb.

Patogenesis
Patogenesis terjadinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya penyakit ini.

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.

Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.

Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak.
Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di-phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo-endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

Gejala & Diagnosis
manifestasi DBD dapat bersifat asimptomatik atau menimbulkan gejala berupa:
1. demam yang tidak khas
2. demam dengue (DF)
3. Demam berdarah dengue (DHF)
4. Sindrom syok dengue (DSS)

Penyakit DBD sering kali salah didiagnosis dengan penyakit lain, seperti flu atau tifus (demam tifoid). Hal ini disebabkan karena gejala infeksi virus dengue pada tahap awal bisa jadi tidak khas. Sebagai gambaran, beberapa pasien anak penderita DBD sering menunjukan gejala baru, pilek, muntah, mual, maupun diare pada hari-hari pertama sakit.

Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu ini, pasien sudah tidak demam namun memiliki resiko untuk terjadi renjatan (syok) jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.

Kriteria Dengue Fever (WHO) : 
Klasifikasi berikut ini diajukan :
·   Probable – penyakit demam akut dengan dua atau lebih manifestasi berikut :
-                   sakit kepala
-                   nyeri retro-orbital
-                   mialgia
-                   artralgia
-                   ruam
-                   manifestasi perdarahan
-                   leukopenia
dan
-                   serologi pendukung (titer antibodi hemaglutinasi-inhibisi resiprokal ³ 1280, titer IgG asai imunosorben ikatan-enzim (ELISA) atau tes antibodi IgM positif pada fase akut lanjut atau spesimen serum fase pemulihan);
atau
-                   kejadian pada lokasi dan waktu yang sama seperti pada kasus demam dengue lain yang dikonfirmasi
·                  Confirmed – kasus yang dikonfirmasi dengan kriteria laboratorium (lihat di bawah)
·                  Reportable – setiap kasus kemungkinan atau dipastikan harus dilaporkan

Kriteria Laboratorium untuk konfirmasi demam dengue :
·      Isolasi virus dengue dari sampel serum atau autopsi; atau
·      Menunjukkan perubahan titer antibodi resiprokal IgG atau IgM empat kali lipat atau lebih besar terhadap satu atau lebih antigen virus dengue dalam sampel serum berpasangan; atau
·      Menunjukkan antigen virus dengue pada jaringan autopsi, sampel serum atau cairan serebrospinal dengan imuno histokimia, imunofluoresens atau ELISA; atau
·      Deteksi urutan genom virus dengue pada sampel cairan serebrospinal atau serum jaringan autopsi dengna reaksi rantai polimerasi (PCR).

Kriteria Dengue Hemorrhagic Fever (WHO) : 
Semua yang berikut ini harus ada :
·                  Demam, atau riwayat demam akut, berlangsung 2-7 hari, kadang bifasik
·                  Kecenderungan perdarahan, dibuktikan sedikitnya dengan satu hal berikut :
-                   tes tourniket positif
-                   petekie, ekimosis atau purpura
-                   perdarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat injeksi atau lokasi lain
-                   hematemesis atau melena
·                  Trombositopenia (100.000 sel per mm3 atau kurang)
·                  Adanya rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas vaskular, dimanifestasikan oleh sedikitnya hal berikut :
-                   peningkatan hematokrit sama atau lebih besar dari 20% diatas rata-rata usia, jenis kelamin, dan populasi
-                   penurunan hematokrit setelah tindakan penggantian volume sama dengan atau lebih besar dari 20% data dasar;
-                   tanda-tanda rembesan plasma seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia.

Kriteria Dengue Syok Syndrom (WHO) :
Keempat kriteria DHF yang telah diuraikan harus ada, ditambah bukti gagal sirkulasi yang dimanifestasikan oleh :
·   nadi lemah dan cepat, dan
·   tekanan nadi menyempit atau dimanifestasikan dengan :
·   hipotensi untuk usia, dan
·   kulit dingin dan lembab serta gelisah. 


Pentahapan Keparahan Demam Berdarah Dengue :
Derajat I    : demam disertai dengan derajat konstitusional nonm spesifik; satu-
satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniket positif dan atau
mudah memar.
Derajat II   : perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada derajat I, biasanya
pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain
Derajat III : Gagal sirkulasi dimanifestasikan dengan nadi cepat dan lemah serta
penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, dengan adanya kulit dingin
dan lembab serta gelisah
Derajat IV  : Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak teraba
Derajat III dan IV disebut juga DSS


 Daftar Pustaka:
1.Dengue Haemorrhagic Fever Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO. 2nd ed. Geneva:1997
2. Nelson’s Textbook of Pediatric. Reference Range for Laboratory Tests and Procedures.17th ed. 2003
3. Buku Teks PAPDI (Ilmu Penyakit Dalam). Edisi 5. 2010
4.  Manson's Tropical Disease
5. http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf
6. Genis G, dr. A Survival Guide: Demam Berdarah Dengue. BFirst Mizan.

Foto: Internet

0 komentar:

Post a Comment

Jadilah seperti bintang yang indah kemilau namun sulit untuk digapai. Seperti melati begitu lembut dan suci, seperti mawar yang indah namun memiliki duri untuk melindungi diri. Ukhty moga kita bisa menjadi muslimah yang begitu lembut, anggun begitu banyak yang menginginkan namun sulit dimiliki sembarang orang karena kita teguh terhadap Allah dan Rasul.