Wednesday, May 25, 2011

Systemic Lupus Erythematosus (1)

بسم الله الرحمن الرحيم

Definisi dan Pendahuluan
                Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah suatu penyakit autoimun multi-organ system dimana kerusakan sel/ jaringan terjadi karena kegagalan atau kehilangan kemampuan sistem imun tubuh untuk membedakan benda asing (antigen) dan jaringan / sel tubuh sendiri sehingga terjadinya zat anti terhadap inti sel dan autoantigen lainnya. Antibodi yang terlibat dikenal sebagai autoantibodi, yang akan bereaksi terhadap antigen sendiri dan akan membentuk sistem imun kompleks. Sistem imun kompleks ini akan terjadi di dalam jaringan tubuh dan akan mengakibatkan inflamasi terhadap jaringan dan sel.
                Perjalanan penyakitnya sangat beragam, sulit diprediksi, dan manifestasinya tidak khas. Bisa ringan dengan gejala lemah dan fatigue, penurunan berat badan, artritis atau atralgia, miositis, demam, fotosensitif, bercak - bercak di kulit dan serositis. Dapat pula berat, bahkan mengancam nyawa berupa trombositopenia, anemia hemolisis, nefritis, cerebritis, vaskulitis, pneumonitis, dan miokarditis.
                Walaupun lupus merupakan penyakit menahun, namun ada masanya dimana aktivitas penyakit minimal bahkan hilang sama sekali (remisi), dan adakalanya aktif (relaps atau flare).

Epidemiologi
                Penyakit SLE ini lebih kerap ditemui di kalangan kaum wanita usia subur (15-40 tahun). Ini membayangkan bahawa hormon yang terdapat pada wanita memainkan peranan besar.

Etiologi dan Patogenesis
   
Patomekanisme SLE bermula dari interaksi beberapa faktor genetik dan lingkungan (lihat gambar) sehingga menimbulkan respon imun yang abnormal. Respon tersebut berupa:
  1. Aktivasi imunitas innate (sel dendritik) oleh CpG DNA, DNA pada kompleks imun, dan RNA pada RNA/protein self-antigen,
  2. Menurunnya ambang aktivasi sel-sel imun adaptif (limfosit T dan B),
  3. Sel CD4+ (regulator) dan CD8+ (inhibitor) yang tidak efektif, dan
  4. Menurunnya klirens sel-sel apoptosis dan kompleks imun
Self-antigen (nucleosomal DNA/protein; RNA/protein in Sm, Ro, and La; phospholipids) terdapat pada permukaan sel apoptosis, sehingga antigen, autoantibodi, dan kompleks imun tetap ada dalam waktu yang lama, menimbulkan reaksi inflamasi dan penyakit itu sendiri. Terjadi pula peningkatan sekresi TNF α IFN-1 dan 2, BlyS dan IL-10.  Disisi lain, produksi IL-2 dan TGF oleh sel T dan NK berkurang untuk memanggil CD4+ dan CD8+ . Akibatnya produksi autoantibodi dan kompleks imun tetap berlanjut, yang kemudian berikatan dengan jaringan target serta mengaktivasi komplemen dan sel fagosit. Aktivasi komplemen dan sel fagosit menstimulasi pelepasan kemotaksin, sitokin, kemokin, peptida vasoaktif, dan enzim destruktif. Bila inflamasi sudah kronis, akumulasi growth factor dan produk oksidasi dapat menyebabkan kerusakan jaringan permanen pada glomerulus, arteri, paru-paru dan jaringan lainnya.
SLE adalah penyakit multigenetik. Beberapa orang yang memiliki kecenderungan SLE, alel-alel normal pada setiap gen-gen yang normal hanya sedikit berkontribusi memicu respon imun yang abnormal. Bila variasi gen tersebut terakumulasi dalam kadar tertentu, maka SLE dapat timbul.
SLE cenderung mudah terjadi pada wanita sebab respon antibodi wanita lebih besar daripada pria. Pada wanita yang memakai kontrasepsi oral yang mengandung estrogen atau pengganti hormon, risiko terkena SLE meningkat 1,2-2 kali lipat. Estradiol berikatan dengan reseptor limfosit T dan B, meningkatkan aktivasi dan masa hidup sel tersebut sehingga memperpanjang respon imun yang terjadi.

Patogenesis SLE. Interaksi antara gen dan lingkungan memicu respon imun abnormal berupa autoantibodi dan kompleks imun yang terdeposit di jaringan, mengaktivasi komplemen dan menimbulkan inflamasi yang dapat berlanjut menjadi kerusakan organ yang ireversibel. Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement component; CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-Barr virus; HLA, human leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-binding receptor; IL, interleukin; MBL, mannose-binding ligand; MCP, monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine phosphatase; UV, ultraviolet.

Tabel Autoantibodi pada SLE
Antibody
Prevalence, %
Antigen Recognized
Clinical Utility
Antinuclear antibodies
98
Multiple nuclear
Best screening test; repeated negative tests make SLE unlikely
Anti-dsDNA
70
DNA (double-stranded)
High titers are SLE-specific and in some patients correlate with disease activity, nephritis, vasculitis
Anti-Sm
25
Protein complexed to 6 species of nuclear U1 RNA
Specific for SLE; no definite clinical correlations; most patients also have anti-RNP; more common in African Americans and Asians than Caucasians
Anti-RNP
40
Protein complexed to U1 RNA
Not specific for SLE; high titers associated with syndromes that have overlap features of several rheumatic syndromes including SLE; more common in African Americans than Caucasians
Anti-Ro (SS-A)
30
Protein complexed to hY RNA, primarily 60 kDa and 52 kDa
Not specific for SLE; associated with sicca syndrome, subacute cutaneous lupus, and neonatal lupus with congenital heart block; associated with decreased risk for nephritis
Anti-La (SS-B)
10
47-kDa protein complexed to hY RNA
Usually associated with anti-Ro; associated with decreased risk for nephritis
Antihistone
70
Histones associated with DNA (in nucleosome, chromatin)
More frequent in drug-induced lupus than in SLE
Antiphospholipid
50
Phospholipids, 2 glycoprotein 1 cofactor, prothrombin
 
Three tests available— ELISA s for cardiolipin and 2G1, sensitive prothrombin time (DRVVT); predisposes to clotting, fetal loss, thrombocytopenia
 
Antierythrocyte
60
Erythrocyte membrane
Measured as direct Coombs' test; a small proportion develops overt hemolysis
Antiplatelet
30
Surface and altered cytoplasmic antigens in platelets
Associated with thrombocytopenia but sensitivity and specificity are not good; this is not a useful clinical test
Antineuronal (includes anti-glutamate receptor)
60
Neuronal and lymphocyte surface antigens
In some series a positive test in CSF correlates with active CNS lupus
Antiribosomal P
20
Protein in ribosomes
In some series a positive test in serum correlates with depression or psychosis due to CNS lupus
 

Gambaran Klinis

1.       Gejala konstitusional : demam, malaise, anoreksia, penurunan berat badan.
2.       Mukokutaneus : malar rash, discoid rash, rash bentuk lain, fotosensitifitas, ulkus nasal / oral (mulanya tidak nyeri), xerophtlamia dan xerostomia = sicca syndrome / Sjogren syndrome, alopesia (biasanya difusa)
3.       Muskuloskeletal : artritis, fibromialgia, atralgia, miositis (diserta peningkatan CPK dan kelemahan otot proksimal), osteoporosis dan osteonekrosis (terutama lupus dengan pengobatan steroid dosis tinggi jangka panjang)
4.       Renal / urologi : glomerulonefritis (sesuai dengan staging WHO 0-IV), peradangan tubulointerstitial, sistitis lupus (pada pemberian cyclophosphamide dapat terjadi hemorhagik sistitis)
5.       Hematologi : limfopenia (<1500/mm3), leukopenia (<4000/mm3), trombositopenia (<100000/mm3), anemia hemolisis (Coomb’s test positif), limfadenopati, splenomegali.
6.       Neuropsikiatri : nyeri kepala ( refractory migrane like ), kejang-kejang, stroke atau TIA, neuropati perifer, neuropati kranial, mielitis transversal, depresi, gangguan kognitif.
7.       Serosa : pleuritis eksudativa, perikarditis eksudativa namunjarang sampai menimbulkan gangguan hemodinamika, peritonitis (ditandai dengan nyeri difus pada abdomen)
8.       Vaskular : Fenomena Raynaud’s, vaskulitis, vaskulopati, hipertensi, miokarditis, endokarditis, Libman-Sacks, tromboemboli events (terutama pada lupus dengan antikardiolipin atau antokoagulan lupus positif)
9.       Imunologi : Antinuklear antibodi (ANA) dan antibodi lain positif, VDRL false positif, antibodi antikardiolipin, peningkatan kompleks imun dalam serum, konsumsi komplemen ( penurunan C3,C4 atau peningkatan kadar complement split products C4b, C5a, sC5b-9)
10.    Lain-lain : Pulmo ( perdarahan paru, hipertensi pulmonal, pneumonitis interstitial ), okular (cytoid bodies), gastrointestinal ( lupoid hepatitis, pankreatitis )

                Tidak semestinya semua gejala-gejala ini berlaku di kalangan penderita Sistemik Lupus Erythematosus (SLE) pada satu-satu masa. Oleh itu penampilan penyakit ini boleh berbeda antara satu pasien dengan yang lain tergantung kepada gabungan (kombinasi) organ dan gejala-gejala yang terlibat. Walaupun lupus dapat menyerang jaringan tubuh manapun, namun sebagian besar dari Odapus (Orang dengan Lupus) akan mengalami gejala tersebut di beberapa organ saja. Tabel di bawah ini menunjukkan daftar dari gejala yang umumnya diderita oleh Odapus serta persentase dari Odapus yang mengalami gejala tersebut.
§  Sakit pada sendi (arthralgia) : 95%
§  Demam hampir mencapai 38 derajat Celcius. 90%
§  Bengkak pada sendi (Arthritis) 90%
§  Lelah yang berkepanjangan 81%
§  Ruam pada kulit 74%
§  Anemia 71%
§  Ganguan ginjal 50%
§  Sakit di dada saat tarik nafas dalam (pleurisy) 45%
§  Ruam bentuk kupu-kupu melintang pada pipi dan hidung 42%
§  Sensitif pada matahari/sinar (photosensitivity) 30%
§  Rambut rontok 27%
§  Ganguan abnormal cloting darah 20%
§  Fenomena Raynaud’s (jari menjadi putih dan/atau biru saat dingin) 17%
§  Stroke 15%
§  Sariwan 12%

Organ yang terkena Lupus dan Gangguannya

Organ
Khas
Jarang
Kepala
Alopesia
Lupus diskoid
Keratokonjunktivitis sicca
Sicca syndrome
Episkleritis, skleritis, uveitis
Angioedema
Polychondritis
Retinitis
Optic neuritis

Kulit
Malar rash
Discoid rash
Maculopapular rash
Subakut kutaneous lupus
Kutaneus vaskulitis
Nailfold capillary changes
Levido reticularis
Bullous lupus
Kardiopulmonal
Pleurisy / efusi pleura
Pericarditis/ efusi perikardium
Interstitial pneumonitis
Hipertensi pulmonal
Miokarditis
Libman-Sacks endokarditis
Perdarahan paru
Coronary arteritis / aneurisma
Gastrointestinal
Esofageal dismotiliti
Hepatomegali
Splenomegali
Peningkatan enzim hati

Vaskulitis mesentrika (dengan atau tanpa infark)
Colitis
Protein-losing enteropathy
Sirrosis billiari primer
Bud-chiary syndrome
Asites
Neurologi
Gangguan kognitif
Kejang
Stroke (TIA)
Transverse myelitis
Mononeuritis multiplex
Neuropati perifer
Ensefalopati / koma
Kranial neuropati
Chorea
Pseudotumor cerebri
Konstitusional
Demam
Berat badan turun
Fatigue
Limfadenopati

Muskuloskeletal
Poliatralgia / artritis
Mialgia, miositis




Diagnosis

Kriteria diagnosis SLE:

1.       Malar rash
Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences
2.       Discoid rash
Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging, atrophic scarring may occur.
3.       Photosensitivity
Exposure to UV light causes rash
4.       Oral ulcers
Includes oral and nasopharyngeal, observed by physicians
5.       Arthritis
Non erosive arthritis of two or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling or effusions
6.       Serositis
Pleuritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of pericardial effusion
7.       Renal disorder
Proteinuria ≥ 500mg/day or +++ or cellular casts
8.       Neurologic disorder
Seizures without other cause or psychosis without other cause
9.       Hematologic disorder
Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/mm3) or lymphopenia (<1500/mm3) or thrombocytopenia (<100000/mm3) in the absence of offending drugs.
10.    Immunologic disorder
Anti-dsDNA, anti-Sm and/or antiphospholipid

11.    Antinuclear antobodies
An abnormal titer of ANAs by immunofluoresence or an equivalent assay at any point in time in the absence of drugs known to induce ANAs.
Bila ditemukan minimal 4 dari 11 kriteria tersebut, diagnosis SLE dapat ditegakkan dengan spesifisitas 95% dan sensitivitas 75%.
Sumber:
Kriteria diagnosis oleh EM Tan et al: Arthritis Rheum 25:1271, 1982; diperbarui oleh MC Hochberg, Arthritis Rheum 40:1725, 1997.

0 komentar:

Post a Comment

Jadilah seperti bintang yang indah kemilau namun sulit untuk digapai. Seperti melati begitu lembut dan suci, seperti mawar yang indah namun memiliki duri untuk melindungi diri. Ukhty moga kita bisa menjadi muslimah yang begitu lembut, anggun begitu banyak yang menginginkan namun sulit dimiliki sembarang orang karena kita teguh terhadap Allah dan Rasul.